医生手记 | 产道血肿可防可控！产前-产时-产后全流程防治要点详解

产道血肿是由于会阴血管损伤或断裂而皮肤黏膜保持完整，血肿集聚于局部区域引起，可发生于外阴、阴道、阔韧带，严重者可沿腹膜上行至肾区。既往研究报道中产褥期产道血肿的发病率差异很大，阴道分娩产道血肿的发生率为1/500~1/4000。产道血肿往往具有起病隐匿的特点，若未及时发现及处理可导致严重产后出血、失血性休克，严重时危及生命。下面从分型、临床表现、发生部位及时间、高危因素和预防措施等方面详细介绍。一、分型 1.速发型：发生于产后24小时内。 2.迟发型：发生于产后24小时后。二、临床表现 1.外阴阴道包块隆起：血肿局限于外阴阴道组织内，局部肿胀隆起，皮肤或黏膜表面发紫，发生于外阴时较易分辨，发生于阴道内妇科查体时可发现。曾有临床荟萃分析，81.65%患者的症状为外阴阴道包块隆起。 2.肛门坠胀：当血肿累及道格拉斯窝时，可出现肛门坠胀感，曾有临床荟萃分析，17.43%患者的症状为肛门坠胀感。 3.尿潴留：当血肿压迫尿道、膀胱时，可出现尿潴留，临床荟萃分析，0.92%患者的症状为尿潴留。 4.失血性休克表现：当血肿迅速进展时，可出现心悸、头晕、改变体位后晕厥等失血性休克表现。三、发生部位在一项109名初产妇血肿的高危因素临床分析中，44.95%患者血肿部位主要分布在左侧阴道壁，曾有学者指出：因女性左侧盆腔血管为网状，右侧呈干状，因此左侧壁更容易发生血肿，28.44%为阴道右侧壁，两侧阴道11.01%，后侧阴道壁5.5%，会阴体2.75%。四、发生时间血肿最常见发生于产时，约占比80.73%，产后2小时13.76%；产后2-24小时3.67%。五、高危因素：以下情况需格外警惕 1.初产妇：初产妇会阴、阴道较紧张，产时急剧扩张，易致深层组织血管破裂形成血肿。 2.急产、第二产程＜30分钟：胎儿较快通过产道的过程中，可因软产道无法及时扩张而导致深部血管裂伤而形成血肿。 3.妊娠合并贫血：组织水肿，弹性差，凝血功能降低，发生损伤易引起出血。 4.阴道炎：阴道炎可导致组织充血、水肿、组织脆烂更易出现血肿。 5.妊娠期糖尿病：妊娠期血糖控制欠佳者可诱发血管脆性增加，从而导致出血风险增加。 6.乙肝病毒携带者：肝功能受损使凝血因子合成减少，造成凝血障碍，肝脏合成凝血酶原减少，维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的含量减少。造成凝血障碍，凝血酶原时间延长，也易引起血肿的发生。 7.妊娠期高血压疾病：全身小动脉痉挛，血液呈浓缩和高凝状态，导致组织细胞缺氧，微血管病变及血管脆性增加。 8.凝血功能异常：导致产时止血效果差，诱发血肿。 9.阴道助产不当：胎头牵引术、胎头吸引器术、产钳术等操作过程中，暴力操作、操作失误等是导致阴道血肿的高危因素。 10.会阴侧切不当：角度部位不恰当或缝合不正确、缝合已撕裂的阴道黏膜及其深部组织未超过撕裂顶端、血管回缩出血，或缝线未拉紧，未能充分止血，留有死腔，或保护会阴不当，均可增加血肿发生几率。既往曾有学者指出，巨大儿（体重≥4000g）及体重过小（体重＜2500g）是产道血肿的显著危险因素，认为巨大儿对产道的压迫性更大，体重过小的胎儿会快速通过产道，两者均可导致产道深部血管裂伤而形成血肿，但随着近些年来宣教加强、会阴适度保护、产程充分指导，胎儿体重因素已不作为血肿的高危因素。六、如何预防血肿 01 产前 1)对于会阴体紧患者，充分进行产前宣教，必要时阴道按摩。 2)初产妇在产前往往容易紧张，孕前可进行产时分娩过程、配合要点的宣教，降低患者紧张情绪，产时可由家属陪同，给予患者身心支持。 3)积极控制基础疾病：良好控制妊娠期并发症不仅可降低产时、产后的血肿风险，也能大大降低远期并发症的发生几率，如妊娠期高血压患者给予降压、镇静解痉；妊娠期糖尿病者控制胎儿生长速度，控制血糖平稳。妊娠合并贫血患者建议血色素纠正至110g/L以上。 4)预计产程快者：充分指导产程合理使用产力。 5)会阴水肿、会阴条件差者：适时合理实行会阴侧切术。 02 产时 1)规范助产：正确保护产妇会阴，帮助胎头以最小径线缓慢通过产道娩出，从而避免产道血肿。阴道分娩胎盘娩出后，应仔细检查软产道，包括宫颈、穹窿、阴道、会阴等部位，如有阴道助产、会阴切开、会阴裂伤及阴道裂伤，应谨慎检查产道及缝合裂伤处，以减少产道血肿的发生。 2)术后仔细检查：年资高的助产士由于工作经验丰富，识别产道血肿及缝合伤口的能力更强，建议低年资助产士可在高年资指导下共同检查产道。 3)规范裂伤缝合操作：首先，不推荐常规进行会阴切开术，当无法避免会阴侧切时，在会阴切开时应避开小动脉搏动和静脉曲张窦处，会阴裂伤及阴道裂伤时缝合会阴、阴道伤口要谨慎，裂口较深时应分层缝合，避免遗漏，注意不留死腔，逐层缝合，不宜过紧过密，恢复正常解剖结构。 03 产后 1)产后2小时是产后血肿的第二高发时机，在此过程中应监测：血压、脉搏、心率、体温等生命体征；关注患者不适主诉，督促患者排尿，若发现患者出现肛门坠胀、腹部不适、尿潴留、头晕心悸口渴等表现，应积极行妇科检查，及时发现血肿并迅速处理。产后两小时常规行阴道检查、肛查。 2)术后体位管理：若已经发生血肿或存在迟发型血肿高危因素，叮嘱产妇体位侧向健侧，避免恶露感染，休息和喂奶时采取平躺或侧卧位以减轻会阴部水肿，起床或上床时采用侧卧位，避免过度使用坐位增加会阴张力。 3)产后生活干预：避免便秘，注意饮食均衡，建议食用高纤维食物如适当增加蔬菜、水果、燕麦等，保证液体摄入，每天2L-2.5L液体量。 4)产后定期围产保健，定期产检，出院前应做好宣教，当出现不适时及时就医。产道血肿起病隐匿且危害性显著，处理不当可能引发严重产后出血甚至危及生命。其发生与多种高危因素相关，通过产前积极控制基础疾病，做好宣教；产时规范助产及缝合；产后密切监测生命体征，做好体位管理与生活干预等六步预防措施，可有效降低风险。关键在于早期识别，规范处理，多环节把控，守护产妇健康。参考文献： [1]Soeda S, Kyozuka H, Kato A, et al. Establishing a treatment algorithm for puerperal genital hematoma based on the clinical findings. Tohoku J Exp Med, 2019, 249(2): 135-142. [2]谭章敏,程林,尹玉竹.阴道分娩产妇产道血肿形成的危险因素分析[J].新医学,2022,53(07):524-527. [3]丘秋金,林玉平,刘秀武,等.初产妇产道血肿高危因素的病例对照研究[J].中外医学研究,2021,19(25):180-185.DOI:10.14033/j.cnki.cfmr.2021.25.057 [4]符春凤,冯莹,饶燕珍,等.阴道分娩导致产道血肿产妇的管理策略[J].实用临床护理学电子杂志,2020,5(21):161+165. [5]德智,杜丽敏.产道血肿的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,1993,(04):200-202. 责编：煎薯片