医生手记 | 支原体耐药率飙升！除了大环内酯类抗生素，应如何调整方案？

泌尿生殖道支原体被认为是引起非淋球菌性尿道炎的主要病原体之一，并与其他多种泌尿生殖系统疾病或病症有关，如宫颈炎、盆腔炎性等疾病。然而近10年来泌尿生殖道支原体对一线治疗大环内酯类抗生素（阿奇霉素）的耐药性以及二线治疗喹诺酮类药物（莫西沙星）的耐药性在全球升高，因此耐药性问题和治疗方案的选择是近年来性传播疾病领域关注的热点。本文将对泌尿生殖道支原体的耐药现状及治疗药物进行总结，以供临床参考。一、支原体的定义及发病机制支原体是目前已知最小的能自我复制的原核细胞型微生物，其大小仅为600-700nm，形态呈烧瓶状，没有细胞壁。感染人类泌尿生殖道的支原体主要有解脲支原体（Ureaplasma urealyticum，UU）、人型支原体（Mycoplasma hominis，MH）及生殖支原体（Mycoplasma genitalium，MG）。体外及动物实验研究表明，支原体通过细胞膜上的黏附蛋白黏附并侵入上皮细胞，通过产生核酸酶和膜脂蛋白诱发炎症反应、损伤宿主细胞，通过抗原变异、阻止免疫球蛋白与抗原相互作用、形成生物膜等机制逃避宿主免疫防御造成慢性感染，常合并沙眼衣原体感染。二、传播途径支原体存在于阴道、子宫颈外口、尿道外口周围及尿液中，主要经性接触传播。孕妇感染后，可经胎盘垂直传播，或经生殖道上行扩散引起宫内感染。分娩过程中经污染的产道感染胎儿。三、临床表现支原体尤其是解脲支原体在泌尿生殖道存在定植现象，多与宿主共存，无感染症状，仅在某些条件下引起机会性感染。四、实验室检测 01 检测人群：综合国内外相关指南和文献，建议对有以下临床征象和危险因素的人群进行支原体检测： ❖有非婚性行为史、多性伴和不安全性行为史或性伴感染史等流行病学史者； ❖有尿道炎、宫颈炎、PID、直肠炎或附睾炎等临床表现者； ❖需终止妊娠或其他损伤宫颈屏障的手术前人群。 02 检测标本：女性患者可选择阴道拭子、宫颈拭子或尿液。首选阴道拭子标本，其次为宫颈拭子，首段尿比阴道或宫颈拭子敏感性低。 03 检测方法五、诊断及治疗泌尿生殖道支原体感染主要根据流行病学史、临床表现和病原学检测结果进行诊断。关于治疗，由于目前支原体对大环内酯和喹诺酮药物的耐药性在全球范围内呈升高趋势。综合国内外相关指南和文献，推荐在进行耐药检测的前提下给予耐药指导的治疗。对于在缺乏耐药检测情况下不建议使用阿奇霉素。下图为具体推荐治疗方案：六、随访与管理建议对所有确诊患者都进行治疗后的随访判愈，以了解患者是否遵医嘱用药，临床症状和体征是否消失，病原是否清除，是否有治疗失败及可能的耐药菌感染，是否有药物不良反应，性伴是否检查和治疗，患者在治疗期间是否有性行为及再感染可能。建议在治疗结束3-4周后进行病原学判愈。对泌尿生殖道支原体感染者3个月内的所有性伴，不论是否有症状都应进行性伴通知、检测和必要的治疗，防止性伴间的传播和再感染。对患者及其性伴应进行健康教育，告知患者泌尿生殖道支原体感染的传播方式、预防方法、患者的病情及如果不及时治疗可能会出现的并发症等，告知其在完成治疗和判愈前应禁止性生活。七、结语泌尿生殖道支原体感染作为一种性传播疾病，在不同人群中的感染率高，发病过程隐匿，对生殖健康的危害较大，对多种抗生素易产生耐药，还可促进HIV的传播。近年来逐渐被人们重视。目前国内外对支原体的鉴定及药物敏感性测定都从传统方法转向了DNA/RNA水平检测。准确、灵敏、方便、快捷的检测方法有利于在感染早期明确诊断。建议有条件的医院在临床上开展支原体核酸检测，再同时进行大环内酯类耐药相关基因及喹诺酮类耐药相关基因位点检测；给予患者有效药物治疗，以利于控制泌尿生殖道支原体传播和耐药进展，优化抗生素治疗管理。让更多感染者都能得到及时的诊断和合理的治疗。